Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Atención Primaria

Informes comentados

Atención Primaria

Informe

Autor del informe original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137818

Comentario

Autor del comentario
Julieta De Battista
Doctora en Psicopatología, Especialista en Clínica Psicoanalítica.
Profesora a Cargo de Psicopatología I de la Universidad Nacional de La Plata.
Becaria Postdoctoral del CONICET.
Instituto de Investigaciones en Psicología de la UNLP, La Plata, Argentina

Cuán necesario es que comience a darse en el ámbito de la psiquiatría y de nuestros psiquiatras un cuestionamiento de los criterios con que se diagnostica la enfermedad mental. Necesario y bienvenido si el ensayo se acompaña además de la intención de dialogar con otras disciplinas que intentan captar algún aspecto de la complejidad del hombre y sus circunstancias. Hoy en día y más que nunca hacen falta estos intentos: una Nueva Ley Nacional de Salud Mental rige en nuestro territorio. Una Nueva Ley que promulga una transformación del paradigma clásico de la enfermedad mental con el que la psiquiatría se constituyó y gestó no sólo un saber clasificatorio sino dispositivos de atención basados en esa concepción. La transformación se ha vuelto

necesaria porque este paradigma ha encontrado muchos obstáculos en sus tentativas de aliviar el padecimiento humano. ¿Cómo no enfermar si nuestra condición de seres sociales atenta contra la satisfacción más íntima de nuestras pulsiones? ¿Cómo vivir con otros, si me unen a ellos no sólo lazos tiernos sino principalmente eróticos y agresivos? Las limitaciones a estos impulsos impuestas por la cultura posibilitan que de alguna manera podamos convivir, pero son también la fuente de un malestar fundamental e inescindible de la condición del hombre. Un malestar que no es posible eliminar aunque se puedan encontrar formas más o menos soportables, más o menos disfrutables de saber hacer con él. Estas tesis freudianas cuentan ya con más de un siglo de existencia y no por ello perdieron su actualidad. Los intentos de apresar ese malestar en categorías han llevado a una multiplicación inédita de diagnósticos y trastornos y enfermedades y síndromes que intentan nombrar cada una de las posibles versiones de este malestar. Y aún así quedan las zonas grises, los cajones de sastre, los inclasificables. Todo ser humano lo es, en tanto su definición más justa es su completa singularidad. No hay uno igual que otro. Las versiones son infinitas, hay una por cada ser humano. ¿Cómo apresar esa singularidad con una teoría de la enfermedad basada en la legalidad del organismo? ¿Cómo categorizar y clasificar “trastornos” que no dependen únicamente del cuerpo sino también de las relaciones con los otros y de las particulares posiciones que ante ambos adopta cada quien? En este contexto no está demás preguntarse qué quiere decir estar enfermo. No es un problema de sencilla solución si la norma para establecerlo es la de la singularidad y no la de las etiquetas. ¿Lo decide el médico con su diagnóstico? ¿Lo aporta el paciente al manifestar su experiencia subjetiva? Pero, ¿la experiencia subjetiva es válida para hacer un diagnóstico? ¿O debemos contar siempre con la certeza del estudio científico que objetiva el proceso patológico? Objetivar se opone a subjetivar. Sostener la importancia de incluir la singularidad y la subjetividad en las evaluaciones en salud mental implica aceptar que la lógica de la objetividad positivista con la que se gestó la noción de enfermedad mental jugará en el bando de los obstáculos y las resistencias. Freud tenía una noción muy sencilla de la enfermedad, decía que era un concepto práctico, porque en teoría todos estamos enfermos, dado que todos contamos en nuestra constitución con las condiciones para formar síntomas. Estar enfermo es una cuestión práctica, es decir de juego de fuerzas y de energía anímica disponible. Los síntomas conllevan un gasto psíquico que resta disponibilidad para otras actividades como gozar de la vida y trabajar, fórmula freudiana de la salud. Un nuevo paradigma está en marcha, pero su implementación requiere de la subversión del sentido positivista de la enfermedad mental, para empezar a escuchar singularidades, subjetividades, capacidades, potencialidades pero principalmente para que podamos escucharnos y respetarnos los profesionales que trabajamos en el ámbito de la salud mental.

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
María Lucia Díaz
Lic. Patricio Gómez Segura, Lic. Javier Neumann, Lic. María Belén Podio, Lic. Natalia Pía Sdrubolini (Psicólogos clínicos) y Dra. Mariana Leopoldo (Psiquiatra)
Integrantes del equipo de Salud Mental del Hospital Militar Central,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El interés en el artículo Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud1 está fundamentalmente centrado en una inminente necesidad personal y laboral de abrir paso a nuevas lecturas, con la consecuente posibilidad de visualizar otras formas de posicionarnos frente a una misma realidad. En nuestra actividad como profesionales de la salud mental nos encontramos cada vez más, en el ámbito público y privado, con síntomas y presentaciones clínicas que no respetan ningún manual y que no se ajustan a lo previsible, por lo que el crear o el actuar parecieran ser una puerta de entrada para poder hacer lazo con esa subjetividad y tomar alguna dirección de tratamiento. Percibimos que el hecho de no tratarse de “diagnósticos claros”

genera reacciones de irritabilidad, agresividad y violencia en distintos sectores del sistema de salud; seguramente por tocar puntos de impotencia, límite e incapacidad.
Es interesante pensar además qué lugar le damos a los diagnósticos cuando trabajamos clínicamente con los pacientes. ¿Cuál es su finalidad o función? Si es para comunicarnos entre los profesionales o para pensar la dirección de un tratamiento o para pensar malestares de una época.
Muchas veces los diagnósticos son fácilmente reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles, en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que son aproximaciones, pero siempre son construcciones, que pueden utilizarse a modo de andamio mientras nos sirvan, pero que podemos dejarlos de lado para no perder de vista a las personas. En nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas cargadas de interrogantes, dudas, temores. Lo importante de nuestro trabajo es dejarse sorprender con lo que no cuadra en los criterios diagnósticos. Pensar y repensar constantemente al sujeto que uno tiene enfrente. Y crear desde la clínica recursos, preguntas, estrategias, etc.
Frecuentemente observamos intentos de “derivar/rechazar” pacientes que no hablan o que son "difíciles de entender”. Como si de entender se tratara en algún caso. Precisamente allí donde para el paciente la palabra resulta inaccesible estamos invitados a hablar, a armar historias, a contar cuentos. Sin dudas hay que construir un cuerpo, armar una escena, prestar un sentido. Resulta raro, pero siguen viniendo a escuchar, en silencio, pero poniendo el cuerpo, junto al nuestro, adelante o atrás, pero poniéndolo. Y eso funciona. Con el cuerpo armado, con algún sentido acerca de ese malestar (histerizando ese discurso) viene la segunda parte, cuestionar ese sentido. Esta si es la paciente que sabemos tratar, la que trae algo armado, la del libro, difícil de entender seguramente, pero al menos habla.
Creemos que de lo que se trata es de traicionar algún sentido. Ser rebelde, considerando que no hay creación, ni vida posible sin transgresión. Transgresión de nuestras propias normas. Y la única manera de entrenar un cuerpo es haciéndolo. Hacer cuerpo, devenir corporalidad, propiciando el retorno de los cuerpos que la ciencia no logra capturar. Cuerpos entumecidos, catatónicos, que se resisten a ser estudiados y clasificados. Insurrectos de la lógica arbitraria y mercantilista.
Cada vez estamos más convencidos que de lo que se trata es de hacer lugar, alojar, mirar. Curiosidad comprometida que introduce un cuerpo, el del analista, que no lo deja por fuera observando. Cuerpo que por estar más cerca humaniza, intensifica la escucha y potencia las herramientas que permiten atenuar algo del padecimiento.
Crecimiento desde la ruptura, desde el desconocimiento, la sorpresa, la desobediencia de nuestras propias construcciones simbólicas, la deformación. Citamos a Beckett en este punto, quien luego de conocer que su madre tenía Mal de Parkinson pensó que todo lo que había escrito hasta ese momento estaba mal encaminado, “no tenía sentido seguir agregando cosas al depósito de información, reunir conocimientos. Lo que había que hacer era investigar el no conocimiento, la no percepción, todo el mundo de lo incompleto (…) La confusión no es invención mía, nos rodea por todas partes y nuestra única posibilidad es dejarla entrar. La única posibilidad de renovación es abrir los ojos y ver el desorden. Habrá una nueva forma y…esa forma será de una clase que admitirá el caos y que no tratara de decir que en realidad es otra cosa”. El mismo autor define categóricamente que “con la capacidad de concentración disminuida, la perdida de la memoria, la inteligencia oscurecida, aumentan las probabilidades de decir algo más relacionado con lo que uno realmente es”.
Interrogar, cuestionar, desnaturalizar además de escuchar y sorprendernos con la clínica es lo esencial de nuestra práctica.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w

Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

Publicación en siicsalud
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Comentario

Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente
Médico, Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,¹ con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.

Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,² el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.³
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del comentario
Luz Gracia Don
Médica Cardióloga, Jefa del Servicio de Cardiología, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

En la conferencia, el doctor Guillermo Fábregues manifiesta el dilema constante entre la utilización de los medicamentos hipotensores consagrados por el uso o la medicina basada en la evidencia y la interpretación de los trabajos científicos. Tanto es así que los datos demuestran que dos de los fármacos más utilizados, hidroclorotiazida y atenolol, no son más efectivos que el placebo.
Si debemos indicar diuréticos, los más recomendados, de acuerdo con la información, son la clortalidona y la indapamida, y en el caso de requerir betabloqueantes, lo ideal es utilizar aquellos que no provoquen alteraciones metabólicas, como carvedilol o nebivolol.
En estadio 1 de hipertensión arterial (HTA), se recomienda comenzar con medidas higiénico-dietarias y controlar a los tres meses.
Para un paciente en estadio 2, la combinación

de dos drogas ha demostrado ser mejor que utilizar un fármaco solo, a pesar de que en la Argentina el 71% de los pacientes se encuentra medicado con monoterapia. De acuerdo con la gravedad de la HTA, lo recomendable es comenzar con una terapéutica combinada. El agregado de un bloqueante cálcico lograría un descenso más rápido y efectivo que un antagonista del receptor de angiotensina II (valsartán). Si bien la amlodipina disminuye la presión arterial más rápidamente que el valsartán, a los tres meses el efecto obtenido sobre las cifras tensionales es el mismo. En los pacientes de alto riesgo, controlar rápido y en forma adecuada la presión arterial tiene impacto en la supervivencia, ya que cuando se produce insuficiencia cardíaca o sobreviene un accidente cerebrovascular, la mortalidad a los diez años es del 80%. De cualquier forma, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la afección y con la edad del paciente.
Los diuréticos son de elección en los enfermos con insuficiencia cardíaca e hipertensión sistólica; en los pacientes con angina de pecho, enfermedad vascular periférica o hipertensión sistólica lo ideal es agregar al tratamiento un bloqueante cálcico.
Observando tres guías, aparecen diferentes cifras óptimas de presión diastólica, así como distintas combinaciones de drogas para el tratamiento; debido a la confusión que en la práctica clínica esto genera, se llega a la conclusión, luego de escuchar la ponencia, de que, si bien es importante conocer las normativas, nada reemplaza al buen criterio médico.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

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